摘要：本文提供了一份最新儿科完整病历范文，包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。这份病历范文为儿科医生提供了一个规范的记录方式，有助于医生全面了解患者的病情，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。病历记录也为患者家属提供了详细的医疗信息，有助于他们更好地参与孩子的治疗过程。

基本信息

患儿姓名：XXX 性别：男 年龄：X岁 身高：XXXcm 体重：XXXkg 民族：汉族

就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉

主诉：咳嗽、发热、呼吸困难已持续X天。

现病史

患儿X天前无明显诱因出现咳嗽，初期为干咳，随后有痰，伴随发热，最高体温曾达到XXX℃，呼吸急促，无寒战、抽搐等症状，食欲下降，精神状况较差，睡眠质量不佳，家长已尝试给予口服退热药及止咳药，但症状未见明显好转，遂来我院就诊。

既往史

患儿既往身体健康，无重大疾病及传染病接触史，家族中亦无遗传病史。

个人史

患儿为足月顺产，母乳喂养至一岁，之后按时添加辅食，生长发育正常，并按时进行预防接种。

体格检查

体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸XXX次/分，血压XXXmmHg，意识清楚，精神较差，呼吸急促，面色潮红，咽部充血，扁桃体未见肿大，双肺可闻及湿啰音，心音有力，心律整齐，腹部柔软，肝脾未触及肿大，四肢活动正常。

实验室检查

血常规检查显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白升高。

诊断

根据现病史、体格检查和实验室检查，初步诊断为急性支气管炎。

治疗

1、一般治疗：保持室内空气新鲜，适当休息，保持充足的水分摄入。

2、药物治疗：给予口服退热药、止咳药及抗生素治疗。

3、观察病情：密切观察患儿体温、咳嗽、呼吸困难等症状变化，若有加重趋势，及时采取措施。

护理

1、保持呼吸道通畅，鼓励患儿咳嗽排痰。

2、提供营养丰富的饮食，保证充足的水分摄入。

3、保持室内空气新鲜，避免烟尘刺激。

4、密切观察患儿体温、呼吸、精神状况等病情变化，并及时报告医生。

十一、病情演变及处置

1、第一天治疗后，患儿体温有所下降，但仍存在咳嗽和呼吸困难症状，需继续药物治疗和护理。

2、第二天治疗后，咳嗽症状有所缓解，呼吸困难明显改善，继续观察病情变化。

3、第三天治疗后，患儿体温正常，咳嗽和呼吸困难症状明显好转，复查血常规和C反应蛋白结果显示有所改善，继续药物治疗和护理，并加强病情观察。

十二、出院医嘱

1、继续口服药物治疗，并遵医嘱按时服药。

2、注意保暖，避免感冒。

3、保持室内空气新鲜，远离烟尘刺激。

4、加强营养摄入，保证充足的水分。

5、一周后复查血常规和C反应蛋白。

6、如出现发热、咳嗽等症状加重的情况，请及时就诊。

十三、医师签名（在此处填写医师姓名）

填写日期：XXXX年XX月XX日，本病历仅作为范文使用，请根据实际情况填写患儿的病历信息，如有需要，请咨询专业医师以获取诊断和治疗建议。